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用两条通道来维修脊柱,脊柱疼痛康复临床路径

作者:利哥 下载:word格式

在刚刚举行的中山五院第二届UBE学习班上,暨南大学附属第一医院脊柱骨科主任医师吴昊用一场行云流水般的手术, 成功为一名颈椎病患者进行了脊柱微创手术。手术工具,则是早已推广开来,在二级甲等医院都已经普遍使用的关节镜和普通脊柱外科操作器械。

“随着我国人口老龄化,城市居民长寿化的趋势不断明显,老人们脊柱颈胸腰椎的退行性病变发生率也在攀升。而使用关节镜作为辅助的双通道手术矫正,不仅技术适宜推广,耗材简验便廉,患者也能体会到极小创伤、快速康复带来的实际便利。”吴昊教授告诉南都记者,自发现该项技术的诸多好处后,他一直在利用这一技术救治病患,并将其推广给更多的同行。“手术器材便宜,医生的学习曲线短,这是一项非常适合大范围使用,尤其是在地市、县区级基层医疗机构内使用。”

骨退行性病变

中老年人群最常见的骨科病

“别的不突出,椎间盘突出……”,一个近似段子的笑话,却也点出了当前中老年群体在脊柱健康方面的尴尬。

就像一台车用久了小毛病不断。人体的脊柱也面临着用久了之后年久失修的问题。随着年龄的增长,使用期限的赠航,人体的脊柱也会表现为各种颈椎病、椎间盘突出、椎管狭窄、退行性滑脱。

发生在颈椎的退行性病变,会让患者的活动受到极大的限制,并且出现肩部疼痛并且放射到整个上肢;发生于腰椎的退行性病变,则可引起局部疼痛、麻木等症状。

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南都制图:何欣

“颈椎是人体最容易发生退行性病变的地方,从20岁开始,其发生退行性病变的纪律随着年龄的增长而增多,40-49岁人群,50%可以从影像上看到退变。而60岁以上人群,颈椎退行性病变的影像改变率则达到100%。”吴昊教授表示。颈椎退变早期可能毫无症状,但随着时间推移,最终就会发展到骨刺、椎间盘突出、椎管狭窄的程度。“头痛、头晕、肩痛、手指麻木等症状如影随形。”

此时,手术成了根治这一问题的关键方案。

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吴昊教授在利用关节镜为脊柱退行性病变患者实施手术。

用普通关节镜解决视野问题

双通道手术开始呈现出强大优势

手术很关键,用什么方式来进行手术就更加关键。

若是在内镜技术出现之前,类似的涉及脊柱领域的手术往往需要大开放手术来进行修补,毕竟脊柱包裹着脊髓,手术起来需要慎之又慎。基于此点,脊柱退行性病变手术往往是需要由大的医学中心,大的专家、且有强大的多学科、护理团队支持下才能开展。

在内窥镜技术开发并广泛应用之后,大开放手术变成了微创手术。几个厘米级的小切口就能深入到患者体内、脊柱内对病变位置进行修补。患者创伤大大减小,康复时间极度缩短。手术进入了单侧双通道内镜下的脊柱手术(UBE)阶段 所谓的双通道,一个6mm的观察通道是用来放置内窥镜,在不开放的情况下,让手术医生知道患者的内部情况,另一个1.4cm切口的操作通道就是放置手术器械,让医生能在看到的病变位置的同时,用脊柱外科手术器械进行手术。

首先被用于引导脊柱外科医生实现内镜化手术的内窥镜是椎间孔镜,这是一款较昂贵的手术设备,而且学习掌握起来的 也很困难。 设备昂贵、耗材费用高再加上学习曲线陡峭,注定了该技术依然是高水平医院内的高等级手术,并不适宜向地市、县区级基层医院推广。

“最为关键的一点是,椎间孔镜也存在着它的弊端,视野相对受限。手术操作系统的运用往往受到镜头的掣肘。一台普通的脊柱狭窄手术或镜下融合手术,较少有医生能够使用椎间孔镜来做,无法进行技术推广。”吴昊教授表示,单通道手术系统受限于局促的操作空间,特制的微创器械,有限的减压范围,使得手术时间延长, 增加了手术难度 。

大道至简,返璞归真。如何更好地解决手术医生视野和手术操作系统转圜空间的问题,国际国内的脊柱骨科专家们开始寻找更新的手术方案和器械。在骨关节科领域应用已久的关节镜被发现了。用关节镜双通道来做手术后,操作的便利和高效的工具使用使得实施手术的医生们眼前豁然开朗。

“首先它依然保持了内镜的微创优势,其次关节镜提供给医生视野要比椎间孔镜广阔、灵活,留给医生们操作的空间更大。”吴昊表示,自从发现关节镜在脊柱修补方面的优势后,他开始深入的学习这一技术,并乐此不疲地在广东省内各个医院内进行着推广应用。“从最开始只能做小手术、单节椎体的手术,慢慢地延伸到了更复杂的手术,两节甚至两节椎体以上椎管减压或镜下融合的手术。”

吴昊告诉南都记者,今年以来,在暨南大学附属第一医院内,利用传统的关节镜来操作UBE(单边双通道内镜下的脊柱手术)已经超过200台以上,手术数量位居广东乃至华南地区的前列。在暨大附一院,单边双通道内镜下脊柱手术的最高龄患者已经达到86岁,老人手术后很快得以康复,病情缓解。

“之所以对这一技术推崇,是因为患者从中的获益是最为巨大的。”吴昊教授表示,因为关节镜支持下的双通道手术让医生的操作更方便,医生可以进行的椎体减压就更为广阔,治疗效果更好。同时,此前手术时间更短,患者的麻醉时间也大大减少。整个手术、围手术期管理都进入了一条良性循环当中。“最关键的是,整个治疗流程下来,患者的实际花费是在减少的。”

更为关键的一点是,关节镜的介入,让手术操作的难度降低了,新晋医生们的学习、掌握时间变短了,技术变得非常适宜推广。为了让更多的医生能够掌握这一技术,也为了让更多的退行性病变患者从中获益。“吴昊一直在进行着这一新技术的推广、普及。”

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双通道内镜脊柱手术也有禁忌证

吴昊告诉南都记者,目前由关节镜支撑下的双通道内镜脊柱手术,已经非常成熟的应用在来老年群体的椎管狭窄、腰椎滑脱等领域,椎间盘突出症的手术效果也非常不错。

但双通道手术也有其目前力不能及的地方。比如目前的脊椎手术至多也就能做到两、三个截断的病变处理,如果病变的截断过多,超出了关节镜、手术器械的操作范围,就并不适合了。“比如患者胸5、胸6出现了问题,腰椎也是两个截断的手术,我们分两个手术区域进去,都能快速地完成。但如果患者胸椎和腰椎七八个截断病变,就超出手术适应证范围了。”

再比如脊柱内肿瘤手术和脊柱侧凸、弯曲这样的脊柱矫形手术,也并不适用于双通道手术。“所有的新技术,都有一个技术积累的过程,相信随着技术和手术器械的不断进步,越来越多的脊柱手术都可以应用这一患者获益大、价格相对低廉的手术方式。”

典型案例:

装了心脏起搏器也能做腰椎手术

在吴昊接触的手术病人中,风险较高的一个患者是一名86岁高龄并且安装了心脏起搏器的奶奶。腰腿痛7年,检查发现腰椎管严重狭窄,因为安装心脏起搏器后用电刀会引致干扰,多年来,四处求医,但风险高,手术无法完成。

难道装了心脏起搏器就不能手术了吗?脊柱微创技术能不能解决这个难题?吴昊发现,脊柱内镜手术可以做到很好的椎管减压,而UBE技术又能解决重度椎管狭窄。

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经过充分的准备,在手术前夜,吴昊查询了所有的射频电极产品介绍,都将心脏起搏器安装史作为禁忌证! 而在这个手术领域的中国和韩国学者也没有经验,明确提出最好放弃吧!

为了解决这个问题,咨询了心内科、心外科专家后,他们建议离开心脏15cm距离,使用电刀影响不大。在和麻醉科配合下,手术如期,顺利完成,有惊无险。术中需要调低射频功率,而低功率的双极射频几乎没有任何心率干扰。

“用这一手术方式,既没有影响到患者起搏器,又成功的对老人的椎管进行了松解。”吴昊表示道。

采写:南都记者 王道斌 通讯员 张灿城

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